1. Informasi Diri

Nama Lengkap

Email Valid

Konfirmasi Email

ID Line

Alamat Tinggal

(*) Jika Provinsi/Kabupaten/Kecamatan tidak ada dalam daftar dibawah maka pilih LAINNYA dan lengkapi pada kolom alamat diatas

Telepon Rumah
Handphone
Telepon Rumah

Handphone

Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
Agama
Jenis Kelamin

Agama

Nomor KTP (*)
Status Perkawinan
Nomor KTP (*)

Status Perkawinan

Golongan Darah
Status Bekerja
Golongan Darah

Status Bekerja

(*) Jika Belum Memiliki Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP). Silakan isi dengan tanda setrip -


2. Asal Sekolah

Kota Sekolah

Asal Sekolah

Tahun Tamat
Jurusan Sekolah Sebelumnya
Tahun Tamat

Jurusan Sebelumnya


3. Pendaftaran Jurusan

Pilihan Jurusan

Jenjang Pendidikan
Pilihan Waktu Kuliah
Jenjang Pendidikan

Pilihan Waktu Kuliah


4. Informasi Ortu/Wali

Nama Ayah/Wali

Nama Ibu Kandung

Alamat Orangtua/Wali

Telepon Orangtua/Wali
Handphone Orangtua/Wali
Telepon Orangtua/Wali

Handphone Orangtua/Wali